3/ Tình trạng bù trừ có hợp lí hay không? Nếu không thì bệnh nhân đang có một rối loạn khác đi kèm. Hô hấp sẽ được bù trừ bằng chuyển hóa và ngược lại (ví dụ nếu bệnh nhân bị toan chuyển hóa thì hô hấp sẽ bù trừ bằng cách “kiềm” đi, tức giảm pCO2), trong đó việc hô hấp bù trừ cho chuyển hóa diễn ra nhanh (bằng cách tăng/ giảm thông khí) trong khi việc chuyển hóa bù trừ cho hô hấp diễn ra chậm hơn (liên quan cơ chế giữ/ thải HCO3- ở thận) -> rối loạn đi kèm (nếu có) là gì?

4/ Chẩn đoán (chẳng hạn toan hô hấp kèm kiềm chuyển hóa)? Dựa vào lâm sàng thì nghĩ tới nguyên nhân gì?

Hô hấp:

• Nếu rối loạn nguyên phát là rối loạn hô hấp thì đây là tình trạng cấp hay mạn: xác định dựa vào tương quan độ chênh pH với độ chênh PaCO2 hoặc tính bù của HCO3-.
• Nếu có thể, xác định bệnh nhân có suy hô hấp type mấy: Dựa vào PaO2, PaCO2 và A – a gradient.

Chuyển hóa:

• Nếu toan chuyển hóa thì có tăng Anion Gap (AG) không: AG lớn hơn 12 gợi ý có tăng AG.
• Nếu xác định rối loạn chuyển hóa tăng AG, tìm xem có rối loạn chuyển hóa nào ẨN GIẤU hay không (tức xuất hiện trước cả toan chuyển hóa tăng AG): dựa vào độ chênh HCO3- và độ chênh AG.

II. Một số case khí máu động mạch (ABG):

Lưu ý mặc định đơn vị của các ion là mEq/L.

1/ Kết quả ABG (bệnh nhân thở khí phòng):

pH = 7, 31; PaCO2 = 10mmHg; HCO3- = 5; Na+ = 123; Cl- = 99.

Phân tích: 

• pH = 7,31 < 7,35 => toan máu.
• HCO3- = 5 < 22 giải thích cho tình trạng nhiễm toan, trong khi PaCO2 = 10mmHg < 35mmHg thì không giải thích được => rối loạn nguyên phát là nhiễm toan chuyển hóa.
• Kiểm tra tình trạng bù trừ. PaCO2 dự kiến = 1,5. 5 + 8 (±) 2 = 15,5 ± 2. Giá trị PaCO2 đo được thấp hơn => có kiềm hô hấp đi kèm.
• Xác định có nhiễm toan chuyển hóa, tính AG = 123 – (99+5) =19 => toan chuyển hóa có tăng AG.
• Kiểm tra rối loạn ẩn giấu. DAG = 19 – 12 = 7, DHCO3- = 24 -5 = 19 => HCO3- giảm nhiều so với sự tăng DAG => có toan chuyển hóa không tăng AG ẩn giấu.

Kết luận: nhiễm toan hô hấp tăng AG có nhiễm kiềm hô hấp đi kèm trên nền tảng một nhiễm toan chuyển hóa không tăng AG.

2/ Kết quả ABG (bệnh nhân thở khí phòng):

pH = 7,07; PaCO2 = 28mmHg; HCO3- = 8; Na+ = 125, Cl- = 100; K+ = 2,5.

Phân tích:

• pH = 7,07 < 7,35 => toan máu.
• HCO3- = 8 < 22 => toan chuyển hóa.
• PaCO2 dự kiến = 1,5. 8 +8 (±) 2 = 20 ± 2 => có toan hô hấp kèm theo.
• AG = 125 – (100 + 8) = 17 => toan chuyển hóa có tăng AG.
• DAG = 17 – 12 = 5, DHCO3- = 24 – 8 = 16 => có kiềm chuyển hóa “ẩn giấu” (HCO3- giảm nhiều so với độ tăng DAG).

Kết luận: toan chuyển hóa có tăng AG có toan hô hấp đi kèm trên nền tảng kiềm chuyển hóa.

Tình trạng toan hô hấp ở bệnh nhân này có thể do liệt cơ hô hấp xảy ra sau hạ K máu.

3/ Bệnh nhân nam 40 tuổi thở nhanh, nông.

Kết quả ABG:

Kết quả điện giải đồ:

Cần khai thác thêm gì để có thể nhận định nguyên nhân gây rối loạn toan – kiềm ở bệnh nhân này?

Phân tích:

• pH = 7,28 => toan máu.
• HCO3- = 12 => toan chuyển hóa.
• PaCO2 dự kiến = 1,5. 12 + 8 (±) 2 = 26 ± 2 => không có rối loạn hô hấp đi kèm.
• AG = 142 – (100 + 12) = 30 => toan chuyển hóa tăng AG (bất kể pH bình thường).
• DAG = 30 – 12 = 18, DHCO3- = 24 – 12 = 12 => DAG/ DHCO3- = 1,5 => nghĩ nhiều đến nhiễm toan lactic.

Một số yếu tố gây toan chuyển hóa tăng AG phân biệt và loại trừ thông qua khai thác bệnh:

• Tiền sử đái tháo đường (toan ceton do đái tháo đường).
• Tiền sử nghiện rượu (toan ceton do rượu, ngộ độc methanol, ngộ độc ethylene glycol).
• Tiền sử dùng aspirin (ngộ độc salicylate).
•  Suy thận tiến triển (tăng urea máu).
• Thiếu oxy mô (toan lactic).

Một số xét nghiệm cần làm thêm:

• Xét nghiệm ceton máu hoặc ceton niệu. Tìm ceton trong nước tiểu nhạy hơn.
• Tìm tinh thể calcium oxalate trong nước tiểu (gợi ý ngộ độc ethylene glycol).
• Nồng độ creatinine (đánh giá suy thận).
• Khoảng trống osmol (tăng trong ngộ độc ethylene glycol hay methanol, cũng có thể tăng trong nhiễm toan ceton).

4/ Bệnh nhân nữ 17 tuổi được người yêu đưa vào viện trong tình trạng co quắp chân tay. Cách đây vài tiếng 2 người có cãi nhau to, sau đó cô gái khóc rất nhiều và tay chân co quắp.